ESENSIAL! Sektor kesehatan menjadi kepentingan dan harapan publik. Kemerdekaan memastikan hadirnya perlindungan kesehatan publik, sebagai kepastian layanan dasar. Lebih jauh lagi, terdapat jaring pengaman mandatory spending, komitmen konstitusional sebagai kewajiban alokasi anggaran kesehatan. Kini semuanya telah berubah.
Lanskap pembiayaan kesehatan nasional berubah pasca-pengesahan UU No. 17/2023. Regulasi berformat omnibus law resmi menghapus angka persentase kewajiban minimal, dan menggantinya dengan mekanisme penganggaran berbasis kinerja (performance-based budgeting) diselaraskan melalui Rencana Induk Bidang Kesehatan (RIBK).
Dalil argumentasi pemerintah, menyebut perubahan dilakukan untuk menghentikan pemborosan, meningkatkan efisiensi, dan memastikan dampak kesehatan (outcome). Di balik optimisme efisiensi fiskal, terbersit aspek filosofis fundamental; pencabutan kepastian anggaran wajib akan mendegradasi hak kesehatan barang publik murni (public goods) menjadi barang komersial.
Kepastian HukumSecara teoritis, layanan kesehatan publik seperti pencegahan wabah, edukasi gizi, dan imunisasi massal merupakan barang publik murni (
pure public goods) (Musgrave, 1959; Samuelson, 1954). Sifat utamanya
non-rivalry -manfaatnya dinikmati bersama tanpa saling mengurangi, dan
non-excludability -tak seorang pun boleh dihalangi untuk mendapatkannya.
Karena pasar bebas tidak memiliki insentif finansial untuk menyediakan barang publik, peran negara melalui kepastian alokasi anggaran (
guaranteed public funding) menjadi syarat mutlak.
Di rezim hukum terdahulu,
mandatory spending berfungsi sebagai jaring pengaman fiskal (
budgetary legal certainty) (Phaup, 2019; Putra, 2024), memastikan bila dinamika politik atau krisis ekonomi, tidak akan memangkas sembarangan anggaran dasar sektor kesehatan.
Ketika batas persentase minimal dihapus, digantikan kewenangan belanja fleksibel berbasis kinerja, kepastian hukum anggaran menguap (Foseptin, 2024). Alokasi dana kesehatan, bertransformasi dari kewajiban hukum positif negara (
positive legal duty), menjadi kewenangan diskresional pejabat penganggaran, kalah bersaing dengan porsi fisik atau infrastruktur.
Pergeseran KomersialisasiDampak dari ketidakpastian arus kas, dirasakan fasilitas pelayanan kesehatan publik di garda terdepan, seperti Puskesmas dan Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) (Putra, 2024). Ketika alokasi APBD bersifat fluktuatif akibat penilaian kinerja yang rumit, fasilitas kesehatan publik terdorong untuk mencari sumber pendapatan mandiri, demi menutup biaya operasional harian.
Penerapan tata kelola fasilitas publik, perlahan mengadopsi logika bisnis swasta melalui upaya pemulihan biaya (
cost recovery). Implikasinya mengkhawatirkan, pada fokus pelayanan kesehatan masyarakat, seperti penanganan stunting, penyakit menular, dan sanitasi, yag merupakan barang publik dan sama sekali tidak menghasilkan penerimaan kas (
non-revenue generating).
Tanpa perlindungan anggaran wajib, program preventif rentan dipangkas. Sebaliknya, Puskesmas boleh jadi terdorong memperbanyak layanan kuratif yang menghasilkan pendapatan (
revenue-generating), pelayanan kesehatan diperlakukan sebagai transaksi berbasis
ability to pay.
Paradoks Matthew EffectPenganggaran berbasis kinerja (
performance-based budgeting), mengandung asumsi implisit semua daerah memiliki kapasitas birokrasi dan ketersediaan tenaga medis seragam (Kusna et al., 2024). Fakta lapangan, menunjukkan ketimpangan distribusi yang tajam antar-wilayah.
Pengkondisian anggaran berbasis capaian, melahirkan
Matthew Effect pembiayaan publik (Merton, 1968). Daerah maju, fasilitas lengkap dan sumber daya kompeten, akan memenuhi kriteria kinerja dan mendapat pendanaan optimal. Sementara, daerah Tertinggal, Terdepan, dan Terluar (3T) kekurangan dokter, gagal memenuhi indikator, alokasi dana justru berkurang.
Terjadilah paradoks keadilan distributif, daerah yang paling membutuhkan intervensi dana publik justru berpotensi menerima anggaran paling sedikit, akibat keterbatasan administratifnya (Syafi'i, 2023). Ketimpangan memaksa masyarakat miskin di daerah 3T, menanggung sendiri biaya berobat (
out-of-pocket expenditure), memperluas jurang privatisasi kesehatan.
Tanggung Jawab KonstitusionalGagasan negara kesejahteraan (
welfare state), tertuang dalam konstitusi alinea keempat menuntut negara berperan aktif memajukan kesejahteraan umum. Pasal 28H ayat (1) jo. Pasal 34 ayat (3) UUD 1945, secara tegas menetapkan bahwa setiap orang berhak memperoleh pelayanan kesehatan, dan negara bertanggung jawab atas penyediaannya.
Penghapusan
mandatory spending tanpa jaminan pengganti setara, berisiko mengikis kewajiban positif negara (
positive legal duty), mereduksi peran pemerintah dari penjamin utama (
primary guarantor), menjadi pengatur atau regulator pasif (Syafi'i, 2023; Foseptin, 2024).
Keresahan tersebut mendorong gugatan uji materiil, untuk mengingatkan bahwa hak atas kesehatan adalah turunan langsung dari hak hidup (
right to life), tidak boleh dikorbankan demi efisiensi fiskal.
Efisiensi dan akuntabilitas anggaran, merupakan idealisasi tata kelola keuangan yang baik. Keberadaan efisiensi, tidak boleh dicapai dengan menumbalkan perlindungan hak asasi manusia. Kesehatan bukan sekadar komoditas ekonomi, yang ketersediaannya digantungkan pada kalkulasi statistik di atas kertas kinerja.
Menjaga sektor kesehatan tetap menjadi
public goods, adalah ujian dari komitmen kehidupan berbangsa dalam mandat konstitusi, wujud keadilan sosial bagi seluruh warga negara. Pikirkanlah!
Penulis sedang Menempuh Program Doktoral Ilmu Hukum Universitas Islam Sultan Agung
