Otoritas Jasa Keuangan (OJK) mewajibkan perusahaan asuransi untuk menerapkan skema pembagian risiko (co-payment) kepada peserta dengan nilai minimal 10 persen dari total pengajuan klaim.
Aturan ini tertuang dalam Surat Edaran OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan yang diteken Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono pada 19 Mei lalu.
Dalam beleid tersebut, perusahaan asuransi konvensional maupun syariah, termasuk unit syariah, diminta menjalankan prinsip kehati-hatian melalui pengaturan premi, manfaat, serta skema co-payment yang jelas dan terukur.
"Produk Asuransi Kesehatan harus menerapkan pembagian risiko (co-payment) yang ditanggung oleh Pemegang Polis. Tertanggung atau Peserta paling sedikit sebesar 10% (sepuluh persen) dari total pengajuan klaim," bunyi aturan tersebut, dikutip Kamis, 5 Juni 2025.
Melalui keterangan resmi di situsnya, OJK mengatakan tujuan pengaturan co-payment ini untuk mencegah moral hazard dan mengurangi penggunaan layanan kesehatan oleh peserta secara berlebihan (overutilitas).
"Diharapkan pemegang polis, tertanggung atau peserta menjadi lebih bijaksana dan prudent dalam menggunakan asuransi kesehatan. Dengan adanya co-payment ini juga diharapkan premi menjadi lebih ekonomis," kata OJK.
Dalam kebijakan tersebut, OJK memberikan batas maksimum yang ditanggung peserta, yakni Rp300 ribu untuk rawat jalan dan Rp3 juta untuk rawat inap.
Artinya, sekalipun total klaim mencapai puluhan juta rupiah, peserta tidak menanggung lebih dari Rp3 juta untuk rawat inap, atau Rp300 ribu untuk layanan rawat jalan.
Namun, perusahaan asuransi masih dapat menerapkan batas maksimum biaya sendiri yang lebih tinggi sepanjang dinyatakan dalam polis asuransi.
Adapun kebijakan ini hanya berlaku untuk produk asuransi kesehatan dengan skema indemnity (penggantian biaya) dan managed care (pelayanan terkelola).
Lebih lanjut, perusahaan asuransi juga diberi ruang untuk melakukan penyesuaian premi (repricing) pada saat perpanjangan polis, berdasarkan riwayat klaim atau inflasi biaya kesehatan. Bahkan, perubahan premi di luar masa perpanjangan dimungkinkan selama mendapat persetujuan dari peserta.
"Ketentuan dalam Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan ini mulai berlaku sejak tanggal 1 Januari 2026," bunyi SEOJK tersebut.
